가입한 보험상품에서 보장하는 장해 1급 보험금을 청구하였으나 지급하지 않는 것은 부당

민원 유형 : 면부책 결정

▣ 민원내용 : 장해보험금 부지급 부당
뇌경색 발병으로 인한 보행장애 및 인지기능 상실 등으로 장애인 복지법상 뇌병변 1급 장애인으로 등록되어, 가입한 보험상품에서 보장하는 장해 1급 보험금을 청구하였으나 지급하지 않는 것은 부당

▣ 처리결과
해당 보험상품은 장애인복지법상 장애등급에 따라 보험금을 지급하는 상품이 아닌 약관에서 별도의 장해판단기준(통상 “장해등급
분류표”라 함)을 정한 상품으로, 약관상 제1급 장해상태가 되었을 때 장해급여금을 지급하는 것으로 규정

※ 약관(장해등급분류표)상 제1급 장해 : 중추신경계 또는 정신에 뚜렷한
장해를 남겨서 평생토록 항상간호*를 받아야 할 때

• “항상간호”란 항상 타인의 간호없이는 생명의 유지가 불가능한 경우 또는
  고도의 치매 등으로 인하여 항상 타인의 간호가 필요한 경우를 말함

의료서류상 피보험자는 일상생활 수행동작 제한으로 인한 수시 간호가 필요한 상태로 약관상 제1급 장해인 항상간호를 받아야 하는
상태에는 해당하지 않는 것으로 확인되므로, 장해급여금을 지급하지 않은 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내

▣ 소비자 유의사항
장애인복지법을 준용하여 장해보험금을 지급하는 상품인지 또는 약관에서 별도의 장해등급기준(장해등급분류표)을 정한 상품인지에
따라 장해보험금 지급기준, 범위 등이 상이하므로, 장해보장 보험가입시 또는 장해보험금 청구시 약관내용을 정확히 확인할 필요