실손보험
▣ 민원사례
민원인은 폐색성 ‘19.6월 수면무호흡 진단을 받고 양압기*를 대여하여 사용하였는데 실손보험에서 보장하지 않아 부당하다는 민원 제기
- 마스크를 통하여 공기압력을 불어넣어 수면시 원활한 호흡을 할 수 있도록 하는 장치로서 수면무호흡증의 대표적인 非수술적 치료방법
▣ 처리결과
실손보험약관(보상하지않는 손해)에 따르면 “의치, 의수족, 의안, 안경,콘텍트렌즈, 보청기, 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용”은 질병
입원의료비 및 질병통원치료비에 해당하지 않는다고 정하고 있고,양압기 비용은 “보조기 등 진료재료의 구입 및 대체”에 해당하여
실손의료비 지급대상이 아니라고 한 보험사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내
▣ 소비자 유의사항
양압기 대여 비용이 실손보험에서 지급되는지에 대한 민원이 꾸준히 제기되는데, 법원판례에 따르면 수면무호흡 증상으로 입원 치료후 구입사용한 양압기 비용은 입원치료중 발생한 비용이라고 보기 어려우며,우리원 분쟁조정례에서도 수면무호흡증을 개선하기 위하여 사용하는‘하악전방유도장치’를 ‘보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용’으로
보아 실손의료비 지급대상이 아니라고 결정(제2016-16호)한 바 있으므로 의료기 구입 및 대여 사용시 발생하는 비용에 대한 실손보험 적용여부를 꼼꼼히 살펴볼 필요
본 자료는 금융감독원 소비자보호처에 실린 내용입니다.
