민원 유형 : 보험금 및 제지급금 지급
▣ 민원내용 : 내시경 수술에 대한 수술비 과소지급은 부당
담관결석 제거술을 받고 보험금을 청구했으나, 내시경을 이용한 수술이라는 사유로 3종 수술비보다 보험금이 적은 2종 수술비를 지급하는 것은 부당하다는 민원 제기
▣ 처리결과
해당 보험약관상 “관혈수술”이라 함은 병변 부위를 육안으로 직접 보면서 수술적 조작을 하기 위해 피부에 절개를 가하고 병변부위를 노출시켜 수술하는 것을 말한다고 정하고 있으며,동 약관 별표4(수술분류표)에 따르면, 소화기계의 수술 중 개복술을 수반하는 담낭․담도 관혈수술은 3종, 내시경에 의한 내시경 수술은 2종으로 정하고 있음
아울러, ○○병원 진단서에 의하면 피보험자는 담도내시경을 이용한 담관결석 제거를 시행한 것으로 확인되므로 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기 어려움을 안내
▣ 소비자 유의사항
보험약관에 수술분류표가 있는 경우 해당 분류표에 따라 보험금 지급여부 및 지급액이 결정된다는 점을 유의할 필요
본 자료는 금융감독원 소비자보호처에 실린 내용입니다.
